22 wekenprik (kinkhoest)

Ben je zwanger en wil je een afspraak maken voor de 22 wekenprik om je baby en jezelf te beschermen tegen kinkhoest? Vul dit formulier in en geef aan op welk tijdstip en op welke locatie je de 22 wekenprik wilt halen. Het is het handigst als je dit doet in je eigen woonplaats. Dan kun je meteen kennismaken met de Jeugdgezondheidszorg waar je straks komt met je baby.

Wij sturen jou een bevestiging van je afspraak. Je krijgt een e-mail met hierin datum, tijdstip en locatie zodat je binnen 3 weken na aanmelding terecht kunt. Als we aanvullende informatie nodig hebben, dan nemen wij binnen 2 werkdagen telefonisch contact met je op.

Woon je op Texel? Dan krijg je informatie over de afspraak van je verloskundige.

Wil je meer weten over het uitwisselen van je gegevens met het RIVM? Ga naar: https://rijksvaccinatieprogramma.nl/jouw-toestemming

Zie ook

Aanmeldformulier 22 wekenprik

MM slash DD slash JJJJ
Voornaam (roepnaam)(Vereist)
Achternaam (meisjesnaam)(Vereist)
Woonadres(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
MM slash DD slash JJJJ
Kies je afspraak (tijdstip en locatie). We proberen met jouw voorkeuren je afspraak binnen 3 weken na aanmelding in te plannen(Vereist)
Heb je ooit problemen of bijwerkingen gehad na een vaccinatie, anders dan een stijve of pijnlijke arm?(Vereist)
Ben je ergens allergisch voor?(Vereist)
Ben je deze zwangerschap, na de termijn van 13 weken, al gevaccineerd tegen kinkhoest (bijvoorbeeld voor een reis)?(Vereist)
Heb je deze zwangerschap, na de termijn van 13 weken, zelf kinkhoest gehad (door een laboratorium bevestigd)?(Vereist)
Gebruik je bloedverdunners?(Vereist)
Heb je problemen met de stolling van jouw bloed?(Vereist)
Geef je toestemming voor het digitaal uitwisselen van jouw vaccinatiegegevens met het RIVM?(Vereist)

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.