Aanmeldformulier 22 wekenprik

MM slash DD slash JJJJ
Voornaam (roepnaam)(Vereist)
Achternaam (meisjesnaam)(Vereist)
Woonadres(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
MM slash DD slash JJJJ
Kies je afspraak (tijdstip en locatie). We proberen met jouw voorkeuren je afspraak binnen 3 weken na aanmelding in te plannen(Vereist)
Heb je ooit problemen of bijwerkingen gehad na een vaccinatie, anders dan een stijve of pijnlijke arm?(Vereist)
Ben je ergens allergisch voor?(Vereist)
Ben je deze zwangerschap, na de termijn van 13 weken, al gevaccineerd tegen kinkhoest (bijvoorbeeld voor een reis)?(Vereist)
Heb je deze zwangerschap, na de termijn van 13 weken, zelf kinkhoest gehad (door een laboratorium bevestigd)?(Vereist)
Gebruik je bloedverdunners?(Vereist)
Heb je problemen met de stolling van jouw bloed?(Vereist)
Geef je toestemming voor het digitaal uitwisselen van jouw vaccinatiegegevens met het RIVM?(Vereist)

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.