Aanmeldformulier instellingen corona najaarsronde 2025

In het najaar van 2025 komt er een nieuwe prikronde tegen het coronavirus. Naar aanleiding hiervan zet GGD Hollands Noorden haar mobiele teams weer in om bij zorginstellingen zonder medische dienst te komen vaccineren. Vul onderstaand formulier in vóór 15 juli 2025. Na aanmelding volgt meer informatie.

Gegevens, privacy en beveiliging

Wij gaan zorgvuldig om met je gegevens. Wil je meer weten over privacy en beveiliging van de gegevens? Lees dan ons algemene GGD privacy-beleid.
Het insturen van dit formulier is beveiligd door reCAPTCHA, de ‘Ik ben geen robot’ CAPTCHA van Google. Hiermee bevestig je een mens te zijn en geen robot, met als doel om cybercrime en spam tegen te gaan. De Google privacyverklaring en servicevoorwaarden zijn hierop van toepassing.

Aanmelden instellingen corona najaarsronde 2025

Krijg je na inzending van het formulier GEEN bevestiging in je mailbox neem dan contact (tijdens kantooruren) op met onze ondersteuning via 06-20397823 of 06-83810934. Je aanmelding is dan niet bij ons binnengekomen.

"*" geeft vereiste velden aan

Naam instelling*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Naam contactpersoon*

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

Vul hier je e-mailadres in. Dit veld is verplicht.

Schatting aantal te vaccineren personen*

Schatting aantal personeelsleden/vrijwilligers*

Dag of dagdeel in de week NIET beschikbaar

Indien van toepassing. Zo kunnen we op voorhand de planning goed invullen.

Overige opmerkingen

Bestand

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.